心衰治疗（心衰治疗：早这样讲早会了）

驴，跟充血性心衰的病理生理和治疗有啥关系？其实心衰跟驴子的关系可能超乎了你的想象。

心脏的主要组分是肌肉，它能够发挥泵血功能。很多原因都会导致心脏的收缩力变弱，此时心脏就无法满足人体对血液的需求。当心脏的泵血量不足时，心脏内的压力就会增加，液体退回到系统内，进而出现充血性心衰的症状，包括呼吸急促和肺水肿。

对待低心排血量，人体有两种天然的激素反应：增加交感神经系统（肾上腺素/去甲肾上腺素）活性和增加肾脏/肾上腺中肾素-血管紧张素醛固酮系统的激活。

肾上腺可通过刺激α受体增加后负荷，通过刺激β受体增加心肌收缩力（心脏挤压力或正性肌力）和心率。肾素和醛固酮水平的增加会导致钠和液体被重吸收，致使前负荷增加；醛固酮水平增加后血管收缩也会使后负荷升高（记住“angio”是指血管，而“tensin”是指紧张）。这会为心脏增加很多的压力。此时的心脏就像一头疲惫的驴子在拉着满载沙袋的货车前行，而沙袋则代表较高的前负荷跟后负荷。

图1 驴子负荷前行

问题在于病变的心脏（例如心梗后）并不喜欢交感神经系统激活和RAAS增加带来的压力，所以心脏最后进一步衰弱；想象一下疲惫的驴子拉着满载的货车前行10英里，最终会筋疲力尽。另一个类比是你手拿10磅的物体，上下推举，最终手臂肌肉变得疲劳，你不得不停下来。毕竟心脏是个以肌肉为主的器官，长时间保持高强度运动只会使其衰弱，最终降低了心输出量。

发生充血性心衰时，心脏的前负荷（静脉系统挤压血液进入右心时产生的力）很高，因为所有潴留的液体都累积在了静脉。最终液体被迫进入皮肤下的组织，导致水肿。由于重力的下拉作用（一天中多数人的腿部更靠近地面），水肿最常见于腿部；腹水（液体滞留在腹部）和胸腔积液也有发生。

01、为了让驴子好受点，我们要去掉些沙袋

在失代偿性充血性心衰患者中，呋塞米等利尿剂能够迫使肾脏产生更多的尿液并清除液体，以降低前负荷（沙袋）。患者需要严格控制液体摄入（约2L/天），遵循低钠饮食。

同样，ACEI（例如赖诺普利）和血管紧张素受体阻滞剂（例如洛沙坦）能够阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），降低前负荷（阻滞醛固酮）及后负荷（血管紧张素）。螺内酯治疗心衰的机制是抑制醛固酮。

最后，肼苯哒嗪（直接动脉血管扩张剂）能够降低后负荷，而硝酸酯类药物（例如单硝酸异山梨酯）则能够扩张静脉，降低前负荷。当收缩性充血性心衰患者不适用ACEI和ARB类药物时，可联用肼苯哒嗪与硝酸酯类药物。

下图就是有效应用利尿剂、降低前后负荷之后的驴子。卸货后驴子的负担减轻了很多。

图2 给驴子减负

02、如何处理交感神经系统活性增加？

我们会使用β受体阻滞剂（例如琥珀酸美托洛尔或卡维地洛）来缓和心脏交感神经系统的活性。笔者还是学生的时候曾问过老师，如果β受体阻滞剂降低了心率和收缩力，那它们不也会降低心输出量吗？不会使低心排状态和充血性心衰更加严重吗？

的确，当β受体阻滞剂被首先用于收缩性充血性心衰时，短期内它确实会降低心输出量。这就是医生需要在给药前确定患者临床情况稳定的原因。最后，由于β受体阻滞剂降低了病变心脏的交感神经活性，所以从长期来看它对心脏有治疗效果，实际上增加了心输出量，改善了射血分数。

β受体阻滞剂似乎能够让驴子慢一点、休息一下，别那么用力拉车，养精蓄锐！

图3 让驴子减速、慢行

03、能否刺激驴子更卖力的工作？

目前有两种用于充血性心衰的药物能够直接增加心输出量：地高辛和拟交感神经药（例如多巴酚丁胺和米力农）。

地高辛会阻滞Na/K ATP酶泵，最终导致细胞内钙离子浓度升高，增加心肌收缩力。通过未知的机制（可能是增强了副交感神经系统活性），地高辛实际上降低了心率。最终地高辛增加了整体心输出量，缓解了心衰症状，但是没有数据提示它能够降低患者死亡率，而且可能产生毒性。

多巴酚丁胺和米力农是静注给药，它们能够刺激交感神经系统（包括β受体）。这会增加心率及收缩力，增加心输出量并改善心衰症状。

等一下！我们不是说刺激交感神经系统对病变心脏不利而且会使病情恶化吗？的确说过，长期来讲这些药物的确会使病情恶化！从没有数据显示应用多巴酚丁胺和米力农治疗充血性心衰能够降低死亡率，反而可能增加死亡率，但它们的确能够短期缓解症状。对于晚期心衰患者而言，这些药物通常是间歇性静注给药（数天），只有极少数情况下（等待心脏移植或姑息治疗）才连续给药（数周或数月）。

地高辛、多巴酚丁胺和米力农就像在驴子的眼前挂了个胡萝卜，激励它不断前行。

图4 用“胡萝卜”激励驴子前行

04、感谢我们的驴子！

感谢驴子帮我们理解了充血性心衰的病理机制和药物治疗。当收缩性充血性心衰患者启用ACEI/ARB或β受体阻滞剂时，应该小剂量起始。最后，机体的自然反应（阻滞RAAS或交感神经系统）会进一步增加RAAS或交感活性，这会克制药物的疗效。所以，我们只能慢慢的增加用药剂量，以达到目标给药量。我们会间隔2周或只要患者没有感觉到副作用时增加一次剂量，直至达到预定的剂量。有时患者会出现低血压，无法继续增加剂量，但至少我们尝试过。

最后要说的一点是，上述内容大多数适用于收缩性充血性心衰。我们不使用ACEI和β受体阻滞剂作为积极治疗舒张性充血性心衰的药物。